北京市市场监督管理局行政许可文书

北京市小餐饮店延续申请表

名称
社会信用代码
主 体

类 型
法定代表人（负责人）
食品安全管理员
住所
经营场所
主体业态
经营项目
许可证编号
原许可证

有效期限
变化情况	布局流程、设施设备等有无变化□无□有
提交材料：

□（一）北京市小餐饮店可延续申请表

□（二）布局流程、设施设备等如发生变化，需要提供与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）

□（三）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
北京市小餐饮店食品安全承诺书

我已阅读小餐饮店食品安全告知书，为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：

一、提供的申请材料真实、有效，且符合小餐饮店的定义。

二、经营场所、设备设施、布局流程符合北京市食品经营许可审查细则的要求。

三、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。

四、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后上岗工作。

五、从事食品经营活动符合《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规要求。

六、取得《北京市小规模食品生产经营许可证》后，因增加食品经营规模，不再符合小餐饮店的认定标准时，及时到市场监管部门办理食品经营许可。

七、停止食品经营活动时向市场监管部门报告并按要求注销《北京市小规模食品生产经营许可证》。

八、符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》的规定。

九、一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

十、食品经营场所与营业执照住所一致或在营业执照住所范围内，使用自建房作为经营场所的，在办理许可、开展经营活动前，已依法依规取得相关审批手续和房屋安全鉴定合格报告。

以上承诺，如有违反愿意接受处罚并承担相应的法律责任。

申请人盖章（签字）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

北京市市场监督管理局行政许可文书

北京市小餐饮店延续变更申请表

项 目	原许可事项	申请变更许可事项
名称
社会信用代码
住所
经营场所
法定代表人(负责人)
变化情况	布局流程、设施设备等有无变化： □无 □有
经营项目	1.预包装食品销售:□含冷藏冷冻食品 (不含冷藏冷冻食品

2.散装食品销售:□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品，□含熟食 □不含熟食

3.特殊食品销售， 限（(保健食品(□委托生产保健食品)、(特殊医学用途配方食品、(婴幼儿配方乳粉、(其他婴幼儿配方食品）

4.(散装食品销售（(含散装熟食）

5.(散装食品和预包装食品销售（(含散装熟食）

6.(其他类食品销售

7.(热食类食品制售；热食类食品制售，限（(主食制品、(熟肉制品、(豆制品、(糖果制品）；(热食类食品制售（简单制售）

8. □冷食类食品制售；冷食类食品制售，限（(蔬果拼盘）；□冷食类食品制售（□含冷加工糕点制售，□含冷荤类食品制售）；□冷食类食品制售（简单制售）

9. □生食类食品制售

10.□糕点类食品制售（□含裱花蛋糕、□不含裱花蛋糕）

11. □自制饮品制售，限（(普通饮品、□生鲜乳及制品、□自酿啤酒）

12.(其他类食品制售

1.(散装食品销售（(含散装熟食）

2.(散装食品和预包装食品销售（(含散装熟食）

3.(热食类食品制售；(热食类食品制售（简单制售）

4.(冷食类食品制售（(含冷加工糕点制售，(含冷荤类食品制售）；(冷食类食品制售（简单制售）

5.(生食类食品制售

6.(自制饮品制售

备注
申请变更经营场所其它信息	食品经营区域面积	（平方米）	许可证编号
其他信息	许可证有效期	自 年 月 日至 年 月 日止
固定电话
移动电话
E-mail
邮政编码
经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：

（一）(北京市小餐饮店延续变更申请表

（二）(《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

许可事项、布局流程、主要设备设施改变提交材料：

（一）(北京市小餐饮店延续变更申请表

（二）(与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）、操作流程等文件

（三）(《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
北京市小餐饮店食品安全承诺书

我已阅读小餐饮店食品安全告知书，为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：

一、提供的申请材料真实、有效，且符合小餐饮店的定义。

二、经营场所、设备设施、布局流程符合北京市食品经营许可审查细则的要求。

三、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。

四、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后上岗工作。

五、从事食品经营活动符合《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规要求。

六、取得《北京市小规模食品生产经营许可证》后，因增加食品经营规模，不再符合小餐饮店的认定标准时，及时到市场监管部门办理食品经营许可。

七、停止食品经营活动时向市场监管部门报告并按要求注销《北京市小规模食品生产经营许可证》。

八、符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》的规定。

九、一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

十、食品经营场所与营业执照住所一致或在营业执照住所范围内，使用自建房作为经营场所的，在办理许可、开展经营活动前，已依法依规取得相关审批手续和房屋安全鉴定合格报告。

以上承诺，如有违反愿意接受处罚并承担相应的法律责任。

申请人盖章（签字）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日