北京市市场监督管理局行政许可文书

北京市小餐饮店新办申请表

名 称
社会信用代码
主 体

类 型
住 所
经营场所
法定代表人(负 责 人)
固定电话
移动电话
食品安全管理人员
食品经营区域面积

主体业态

小餐饮店
经营项目	1.(散装食品销售（(含散装熟食）

2.(散装食品和预包装食品销售（(含散装熟食）

3.(热食类食品制售；(热食类食品制售（简单制售）

4.(冷食类食品制售（(含冷加工糕点制售，(含冷荤类食品制售）；(冷食类食品制售（简单制售）

5.(生食类食品制售

6.(自制饮品制售

提交材料清单：

（一）(北京市小餐饮店新办申请表

（二）(与食品经营相适应的经营平面布局流程图（包括主要设备设施布局）

（三）(《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
北京市小餐饮店食品安全承诺书

我已阅读小餐饮店食品安全告知书，为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：

提供的申请材料真实、有效，且符合小餐饮店的定义。

经营场所、设备设施、布局流程符合北京市食品经营许可审查细则的要求。

直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。

从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后上岗工作。

从事食品经营活动符合《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规要求。

取得《北京市小规模食品生产经营许可证》后，因增加食品经营规模，不再符合小餐饮店的认定标准时，及时到市场监管部门办理食品经营许可。

停止食品经营活动时向市场监管部门报告并按要求注销《北京市小规模食品生产经营许可证》。

符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》的规定。

一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

食品经营场所与营业执照住所一致或在营业执照住所范围内，使用自建房作为经营场所的，在办理许可、开展经营活动前，已依法依规取得相关审批手续和房屋安全鉴定合格报告。

以上承诺，如有违反愿意接受处罚并承担相应的法律责任。

申请人盖章（签字）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日