信用修复申请书

基本情况	当事人（市场主体名称）

法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码
住 所（经营场所）
联系电话
登记/发证机关
申请方式	□线上 □线下
申请信用修复的事项	□经营异常名录

□个体工商户经营异常状态

□行政处罚信息

□严重违法失信名单
决定文书号
决定日期
申请事实和理由
申请单位签字盖章

法定代表人（负责人、经营者）签字：

单位（公章）：

申请日期： 年 月 日
填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。

2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。

3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”、“申请方式”为可选项，可视情况选择。

4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。

5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。

守 信 承 诺 书

（当事人 ）郑重承诺：

将严格遵守国家法律、法规及相关规定，守法经营，加强诚信自律，强化内部管理。自觉履行社会责任，自觉遵守社会公德，自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻媒体监督。

同意通过国家企业信用信息公示系统公示本承诺书。

承诺单位（公章）

法定代表人（负责人、经营者、自然人）签字：

年 月 日