附件

工业产品生产许可证申请单

(示范文本)

申请日期：

企业名称（签章）	填写营业执照上的注册名称	统一社会信用代码	按照营业执照填写
住 所	按照营业执照填写
生产地址	省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号

（填写实际生产地址，该生产地址经市场监管部门登记或备案）

法定代表人

或企业负责人	按照营业执照填写	身份证号码
联系电话
联 系 人	负责本次申请的具体人员	联系电话	办公电话及联系人手机电话
成 立 日 期	按照营业执照填写	经营期限	按照营业执照填写
注册资金（万元）	按照营业执照填写	企业申请取证产品年总产值（万元，首次取证不需填写）
原生产许可证编号

(申请发证不需填写)	按照现行有效生产许可证证书填写	原生产许可证有效期

(申请发证不需填写)	按照现行有效生产许可证证书填写
申请类别	发证□ 延续□ 许可范围变更□ 名称变更□ 补领□ 其他（收购、兼并、重组）□ 注销□ （根据企业申请的具体情况勾选）
审批方式（电线电缆、危险化学品包装物及容器、食品相关产品填写，其他产品不填写）	发证前实地核查□ 后置现场审查□（电线电缆、危险化学品包装物及容器产品）告知承诺□（食品相关产品） （根据企业申请的具体情况勾选）
申请产品范围（依据相关产品实施细则填写）	按照申请产品的实施细则规定填写所申请的产品名称
申请变更事项

（含名称变更、重要生产工艺和技术、生产设备和检验检测手段、涉及产业政策产品的项目核准（备案）发生变化的、生产地址迁移、增减生产场点、新建生产线、增减产品等）	填写要求：

1.申请类别为名称变更的，应说明是企业名称变更，还是住所名称或生产名称变更，名称由xx变更为xx，生产条件未发生变化，与获证时一致。

2.申请类别为许可范围变更的，应说明变更事项：增减XX产品、增减xx生产场点、新建xx生产线、企业生产地址由XX迁移至XX、重要生产工艺和技术发生变化情况、生产设备和检验检测手段变化情况、涉及产业政策产品的项目核准（备案）发生变化的情况。
其他需说明事项（如产业政策情况或收购、兼并、重组、证书合并等）	填写要求：

1.申请类别为其他的，要说明收购、兼并或重组的情况。

2.申请取证的产品涉及国家或北京市产业政策要求。属于国家或北京市明令禁止、淘汰目录的，企业应承诺不存在此类生产行为。属于新增产业的禁止和限制目录的,应填写产业政策管理部门出具的企业投资项目核准或备案材料名称/文件号。

3.因实施细则发生变化的，需说明原生产许可证书载明的产品范围与新版细则的对应关系。

4.申请注销证书的，应说明注销原因及获证时具有的生产设备现状。